应用微型种植体作支抗压低磨牙的临床研究

[摘要] 目的：探讨微型种植体作为正畸支抗在压低磨牙中的应用。方法：选择5例需要压低磨牙的患者(包括3例开牙合患者和两例因对牙合牙缺失而致磨牙伸长的修复前正畸患者)，使用微型种植体作支抗压低磨牙，治疗前后拍摄头颅侧位定位片，测量比较磨牙在矫治前后的压低量。结果：矫治结束后开牙合患者前牙达到正常的覆牙合覆盖，修复前正畸患者矫治至缺牙区能进行常规修复。磨牙平均压低31mm。结论：应用种植体作支抗能有效地压低磨牙，为某些错合畸形的矫治提供了新思路。
[关键词] 微型种植体 支抗 磨牙压低
Applications for micro-implant anchorage lower molars
Feng Yao
(Chencun Shunde District of Foshan City in Guangdong Foshan Stomatological Hospital 528313)
[Abstract]Objective: To show the efficiency of mini-screw implants as anchorage for molar intrusion Methods: Three patients with anterior open-bite and two patients with extruded molars were treated with mini-screw implants as anchorage for molar intrusion Lateral cephalograms were taken at the beginning and the end of the treatment The movement of molars in vertical dimension were analyzed Results：In open-bite patients overjet and overbite were corrected, and the molars were average intruded 31mm Conclusion：To intrusion molar，mini-srcew implant is an effective method
[Key words] Mini-screw implant Anchorage Molar intrusion
对于浅覆牙合、开牙合、长面型、唇部丰满度欠佳的患者，在矫治过程中控制磨牙的升高显得尤为重要，如果在治疗计划中将增加覆牙合作为目标之一，则需要在治疗过程中将磨牙压低。使用常规的手段，由于作用力与反作用力的原理，压低力作用于被压低磨牙，必然在其它牙上产生一个伸长的力；通常会将支抗设计在双尖牙上，伸长双尖牙的结果同样会减小覆牙合，增加下面高，减少唇部丰满度，如此看来，并没有真正达到压低磨牙的效果，所以支抗不足会使治疗效果打折扣。
若后牙因龋病或其它原因而早失且未能及时修复，就会出现一系列的问题：邻牙倾斜旋转，对牙合牙伸长。此时进行修复治疗，就要增加切割牙体组织的量；更甚者，伸长的对牙合牙可能需要根管治疗甚至拔除。为了避免这些情况，治疗过程中应当压低伸长的牙。然而临床上磨牙的绝对压低是非常困难的，采用传统的正畸方法，需要设计复杂的矫治器或者为了增强支抗而将尽可能多的牙包括在治疗体系中，这些方法，除了患者感到不便之外，还会引起支抗牙的伸长和倾斜，疗效往往不确切。如何妥善地解决这些问题，是正畸医师常常需要面对的问题。
本文的目的是观察在开牙合和修复前正畸患者中应用微型种植体作支抗压低磨牙的可行性。
1 材料与方法
11 临床资料选择5例需要压低磨牙的病例(包括3例开牙合患者和两例因对牙合牙缺失而致磨牙伸长的修复前正畸患者)，应用微型种植体作支抗压低磨牙。在治疗前后及植入种植体前后均拍摄口腔全景片和头颅侧位定位片。所选材料：德国Medicon生产的微型钛钉种植体，长11 mm，直径23 mm，并配有慢速车针和十字改锥。
12 植入微型钛钉种植体的过程如下 1)首先，用2%利多卡因局部浸润麻醉。2)标记出植入部位，摄全景片、根尖片检查牙根的形态和位置，检查植入部位相邻组织结构的分布，供术中参考[4]。3)在需压低磨牙的颊舌侧根尖之间，用直径16 mm车针钻透骨皮质。然后将直径23 mm的微型钛钉种植体植入。不需切开植入部位的黏膜。4)当在上颌腭侧植入种植体，考虑植入深度时，还需测量软组织的厚度。5)为减轻患者的不适感，左右侧分开两次植入种植体。
2 结果
矫治结束后开牙合患者前牙达到正常的覆牙合覆盖，开牙合患者在矫治过程中不使用前牙区的垂直牵引。修复前正畸患者矫治至缺牙区能进行常规修复。
3 讨论
种植支抗是将外科使用的钛钉、微型钛板、修复种植体置入骨内，并利用它们提供绝对支抗。在各种各样的用作支抗的种植体中，微型钛钉使用较多。动物实验已经证实骨内种植体作为支抗在近远中向移动牙齿时是非常可靠的[1，2]，人体中种植体作为支抗提供水平向力也是非常成功的。Robert等报道利用种植体作支抗成功地压低磨牙[3，4]。
临床上经常会遇到修复缺失牙时对牙合牙伸长的情况，若直接进行义齿修复由于颌间距不足效果可能不佳，有时甚至无法修复；最好是将伸长牙压低，增加上下颌间的垂直距离，以达到最佳的修复效果。用传统的正畸手段压低磨牙常常会引起支抗牙的伸长。如何防止副作用的发生是治疗成功的关键，在现有的方法中，为保证足够的支抗，矫治系统需包括较多的牙单位和复杂的矫治器，尽管做了很大的努力，要想把磨牙有效地压低仍是非常困难的。邻牙的伸长会引起下颌顺时针方向的旋转，使前牙咬合打开、颏部后缩。有些临床医师没有更好的方法，他们更愿意多磨牙体组织而不愿或无法压低伸长牙。如果利用骨支抗就可以将后牙真性压低而且能避免上述问题[5~9]。有时甚至只需在被压低牙的颊舌侧植入种植体，即能完成伸长牙的压低，其它牙齿无须再戴矫治器。微型种植支抗能够解决原先的一些压低装置所伴随的问题，并且还有它特有的优点。由于设计简洁，使患者感到相对舒适；可以避免支抗牙伸长，从而使治疗结果更加稳定可靠，种植技术比较简单，临床上矫治力的方向和大小也容易控制。
本文上述修复前正畸患者的牙合条件非常差，双侧上颌磨牙均有伸长，尤其是第二磨牙，几乎与下颌磨牙区的黏膜相接触，根本无法作修复治疗。由于该患者前牙反牙合，在治疗过程中为解除反牙合需要做Ⅲ类牵引。在后牙区Ⅲ类牵引的垂直牙合向分力，对于已伸长的上颌磨牙非常不利，很容易加重磨牙的伸长程度。对于该患者，如何抵消Ⅲ类牵引时作用在上颌磨牙上的垂直分力显得尤为重要。作者将微型钛钉种植体植入上颌第一磨牙和第二磨牙牙根之间，颊腭侧各一枚，当作Ⅲ类牵引时，计算出垂直分力的大小，使通过种植体支抗加在磨牙上的压低力大于垂直分力150~200 g。压低磨牙结束后，磨牙被压低42 mm。上颌磨牙至下颌牙槽嵴黏膜的距离约为6 mm左右，已经能满足修复义齿的需要。
本文上述使用种植体作支抗矫治开牙合的患者在矫治过程中，利用压低磨牙来矫治开牙合，未在前牙区使用垂直牵引。矫治结束后，前牙覆牙合覆盖正常。如果不采用种植支抗，常规方法在矫治开牙合的过程中一般不能避免使用前牙区的垂直牵引。不在前牙区作垂直牵引可使患者免去许多不便。
为保持微型钛钉种植体的牢固度和避免折裂，尽量选择直径2mm左右的产品。在植入微型钛钉种植体4周后再开始加力有利于软组织的愈合。压低后牙需使用相对较大的力，如果用于腭侧的种植体过短，就容易松动脱落。腭部的软组织比其他区域更厚，并且自牙龈向根尖方向增厚，所以，在挑选种植体长度时，测量软组织的厚度是非常必要的。在植入种植体之前，要确定种植体的数目、位置、与牙根的关系，可利用根尖片和全景片。在操作过程中可能会伤及邻近的牙根、神经、血管等组织，只要足够小心，就可避免这些问题。在下颌区，应注意避免下颌管；虽然上颌存在切牙管和腭大神经、血管，但它们离植入部位相距一定的距离，一般不会有什么问题。
最容易引起种植体失败的是种植体周围的软组织炎症，应对患者进行必要的宣教，重视口腔清洁护理，平时保持口腔卫生，防止种植体周围炎的发生。
在决定压低后牙前，正确的诊断和病例的选择是非常必要的。需要压低的磨牙的牙槽骨高度，与邻牙的关系，牙周状况都要考虑周全。Melson等[10]认为牙周组织可随着压低而形成新的附着。临床上，对严重牙槽骨丧失的患者不考虑采取磨牙压低的方法；如果存在轻度的牙周疾病，正畸治疗之前应进行牙周治疗。在确认炎症已得到控制、口腔卫生维持较好的情况下才可开始正畸治疗。另外，磨牙需压低的量、治疗周期，患者的全身健康状况都需进行考虑。压低磨牙时关于压入力的选择[11]，Umemori等[12]推荐使用500 g的初始力值。对处于生长期的青少年，Kalra等[13]建议在压低磨牙时，每个牙使用90g左右的力。 Melson and Fiorelli[14]使用50 g左右的力压低成年患者的上颌磨牙。作者用50~200 g的力值压低3个牙根的上颌后牙，没有明显的牙根吸收。
4 结论
应用微型钛钉种植体作支抗压低磨牙具有一些值得推广的优势，它很少需要患者的配合，操作简单，疗效确切，不失为临床上一种可供选择的好方法。
参考文献
[1] Turley PK, Kean C, Schur J, et al Orthodontic force application to titanium endosseous implants [J] Angle Orthod, 1988, 58∶151-152
[2] Roberts WE, Helm FR, Marshall KJ, et al Rigid endosseous implants for orthodontic and orthopedic anchorage [J] Angle Orthod, 1989, 59∶247-255
[3] Higuchi KW, Slack JM The use of titanium fixtures for intraoral anchorage to facilitate orthodontic tooth movement [J] Int J Oral & Maxillofac Implants, 1991, 6∶338-344
[4] Roberts WE, Marshall KJ, Mozsary PG Rigid endosseous implant utilized as anchorage to protract molars and close an atrophic extraction site [J] Angle Orthod, 1990, 60∶135-152
[5] Umemori M, Sugawara J, Mitani H, et al Skeletal anchorage system for open-bite correction [J] Am J Orthod Dentofacial Orthop, 1999, 115∶166 -174<

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