23例上前牙不完全关闭创口式即刻种植牙的临床探索

【摘要】 目的 探索即刻种植义齿中不完全关闭创口方式的可行性，扩展即刻种植义齿适应证的范畴。方法 在即刻种植体周围的骨缺损区填入植骨材料羟基磷灰石（HA）或Bio-Oss骨粉，把植骨材料与明胶海绵交替夹层填塞，以防止植骨材料的脱漏。不完全关闭初期创口，用缝线交错结扎压盖种植体顶端。结果 23颗中22颗即刻种植牙获得了成功，成功率达95.7%。结论 在初期创口不严密关闭的病例中，只要经过适当的抗感染防脱漏及防脱落等处理措施，愈合后的种植体就同延期种植一样可获得良好的骨结合，这种新方式在临床中应用是切实可行的。
关键词 上前牙 牙种植 即刻种植
近年来，随着新型材料的不断开发，人工种植体越来越广泛地应用于临床，并取得了很好的效果，目前种植体的植入方法，根据种植体植入时期的不同，可分为:即刻种植和延期种植。牙种植体的即刻种植是指将种植体植入新鲜拔牙创内，植入与拔牙同时进行，减少了手术次数，缩短了患者等待义齿修复的时间，同时还能有效地防止颌骨因拔牙而发生的废用性萎缩，所以即刻种植具有极大的临床应用价值。一些学者通过实验研究及组织学观察，认为 ［1］ 即刻种植体周围骨缺损的修复和骨结合的形成类似于拔牙创的愈合，大量基础及临床研究也表明［2］:拔牙后种植体植入新鲜拔牙创能获得良好的骨性结合。国内即刻种植牙的有关报道都是强调严密封闭初期创口，但是临床实践中部分病例的初期创口难以达到完全关闭，如进行龈瓣转移手术又增添了手术创伤，于是笔者探索一种不严密关闭创口的新方式。
1 资料与方法
1.1 病例选择 以病人在充分了解种植义齿的相关情况后有接受即刻种植牙的愿望为前提，来选择合适的病例，为了提高即刻种植牙的成功率，保证种植体植入后的初期稳定性，促进种植体周围骨及软组织的愈合，根据缺牙原因，邻牙健康状况，邻近软组织条件等确定适应证:（1）外伤缺失牙，仅有少量骨缺损;（2）无法行牙髓治疗的牙;（3）准备拔除的患牙根尖区无明显的炎症和肉芽肿，或者有肉芽肿但不超过5mm;（4）植区周围软组织无明显炎症，牙龈无撕裂，牙槽骨无明显缺损及骨折。禁忌证:除因全身和局部条件不能接受牙槽外科手术者及心理变态或精神病患者外，因颌位关系差如反颌、闭锁颌也属于禁忌之列。
20例共23颗人工种植牙，其中男12例15颗，有3例均为2颗、女8例8颗。上颌切牙16颗，上颌侧切牙4颗，上颌前牙3颗。患者年龄的19～45岁之间。
1.2 材料 珠海丽珠—拜尔蒙生产的冠桩可拆卸两段式圆柱型种植体;植骨材料用羟基磷灰石（HA）或美国Bio-Oss骨粉;国产永宁牌吸收性明胶海绵。
1.3 方法 （1）术前准备 常规拍摄牙片，了解局部骨组织情况及邻近组织状况。（2）拔牙:无创伤性拔除牙根原则。由于种植体周围骨缺损是影响种植体获得初期稳定性的主要原因，因此拔牙时应注意防止牙槽骨损伤和骨折，尽量采用钳拔法，因上颌牙均为单个圆锥形牙根，可旋转用力拔出。拔牙后仔细检查创口，认真刮净牙周膜残余组织及根尖肉芽肿。（3）植床制备:先用导向钻加深拔牙创，再用系列扩大钻由细到粗逐级扩大植床，一般植床深度应使种植体根部植入骨内2～3mm。有效地防止减少在植床制备时植区牙槽骨热损是种植成功的关键。有根尖囊肿或肉芽肿的病例，骨缺损区可用圆凿修整骨壁，不用种牙机植床深度也可达到要求。（4）种植体植入:用生理盐水冲净植床内骨碎屑，植入种植体，其顶端与牙槽嵴顶平齐或略低于牙槽嵴顶1～2mm。调校种植体角度，在种植体周围的骨缺损区用Bio-Oss骨粉或羟基磷灰石（HA）与明胶海绵夹层填塞直到掩盖种植体封闭螺帽，缝合创口但不完全关闭，缝线交织压盖种植体顶部，以防脱落和脱漏。术后，抗炎治疗每3天复诊1次，2周左右拆除缝线。
2 结果
23颗不完全关闭创口式即刻种植牙中22颗获得了成功，成功率达95.5%。在种植体松动度、菌斑指数、龈缘位置、附着水平、X线结果等指标均达到了与延期种植方式一样的效果，6个月后进行了种植体上段的义齿修复。1例失败因种植体滑脱后病人不愿再进行种植而放弃。
3 讨论
3.1 拔牙后即刻种植可使骨丧失达到最小程度，尤其对难治性牙周病患者，可解决常规牙种植术面临的困难。通过长期临床实践表明即刻种植具有良好的近远期效果，其优势表现为:（1）治疗时间缩短;（2）牙槽骨的宽度，高度得以保存，能最大程度地利用骨与种植体表面积;（3）即刻种植由于新鲜拔牙创的存在植床容易形成;（4）就美观而言，只要拔除牙位置正常就能达到理想的近远中，颊舌向的植入角度，冠部长度与邻牙协调一致，具有自然的弧度及龈乳头外形，并能获得足够的软组织支持。因此，即刻种植越来越成为被推崇的一种种植方式。
3.2 即刻种植后软组织处理不仅要成功地解决功能问题，同时要兼顾美观。在即刻种植中主要有4种因素影响着拔牙创口的封闭:（1）附着龈的宽度和位置;（2）牙槽突颊侧的外形;（3）边缘龈的形态和水平;（4）龈乳头的大小及形态。国内许多学者认为:严密的封闭拔牙创口是最为关键的，以致采取多种外科手术方法可达到这一目的:（1）龈瓣覆盖;（2）游离黏膜移植;（3）颊侧旋转瓣;（4）屏障膜。这样，不但增添了手术创伤而且人工制作的屏障膜极易引起感染。
3.3 笔者采取不完全关闭初期创口是即刻种植牙能达到完全关闭创口一样的效果，说明对于种植后软组织的处理不能一味强调严密关闭 ［3］ 。可吸收性明胶海绵与植入材料夹层填塞种植体周围的间隙，形成了一层防屏障。只要经过适当的抗感染及防脱漏和脱落就能成功。而且愈合过程牙龈组织不能生长覆盖种植体螺帽。在修复上段义齿时为病人省略了第2次手术的痛苦，直接拆除螺帽安装好种植体上段就可进行修复。本组失败1例的原因是种植体脱落，这也是不完全关闭创口式即刻种植面临的主要问题，本组病例数量不多，这个问题有待临床中大量的病例实践，进一步探索解决。
综上所述，在初期创口不严密关闭的病例中，经过抗感染防脱漏和脱落等处理措施，愈合后的种植体一样可获得良好的骨结合，这种新方式为临床的即刻种植增添了一种选择。
参考文献
1 卢炳仑，刘宝林，洪永龙.牙种植体即刻种植骨愈合过程的组织学观察.实用口腔医学杂志，1998，14（4）:277-278.
2 谭包生，朱宣智，左滕淳一，等.牙种植体即刻种植的实验研究.中华口腔医学杂志，1995，30（1）:10.
3 伍崇文.明胶海绵与人工骨颗粒在即刻种植义齿中的应用.现代口腔医学杂志，1996，10:60-61.

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