口腔黏膜病人的种植修复研究现状
口腔黏膜病人的种植修复研究现状
种植体支持的活动或固定修复体5年成功率在90%以上。然而一些全身系统性疾病和口腔黏膜病曾被视作是种植的禁忌症，因为其可能增加对其他疾病的易感性或干扰愈合过程，此外，药物和其他治疗的应用也会影响种植体或其支持组织，导致种植失败。另一方面，口腔黏膜病人难接受传统的义齿修复，由义齿带来的压力和微小的移动都会引起损伤，溃疡，疼痛等不良反应。而种植体支持的义齿修复减少了黏膜损伤，可以改善说话，咀嚼，吞咽功能，进而明显改善这类患者的生活质量。
目前口腔黏膜病人的种植修复的研究主要集中在种植体的成功率和种植体植入后对黏膜病的影响。文献中涉及的黏膜病主要有:口腔扁平苔藓，舍格伦综合征，大疱性表皮松解症，系统性硬化病，外胚层发育不良。此外现有文献中病例报告较多，缺乏有说服力的大样本随机对照试验。
1.口腔扁平苔藓
口腔扁平苔藓（Oral lichen planus，OLP）是一种常见的口腔黏膜慢性炎性疾病，患病率为0.1%～4.0%，中年女性多见，大部分患者局部有疼痛、粗糙不适等临床症状，WHO将其列入潜在恶性病变的范畴。OLP缺牙患者能否种植修复一直以来存在争议。有学者认为OLP会增加种植失败的风险，因为上皮细胞的粘附力下降，影响黏膜与种植体钛表面的结合，细菌会进入种植体周围，增加种植体周围炎的风险从而导致种植的失败。另一方面，口腔上皮与种植体钛表面的密切接触可能加重OLP症状。但也有观点认为钛有良好的生物相容性，风险很小。而且种植体支持的义齿也能减少与口腔黏膜的接触，增加义齿稳定性，从而避免义齿与口腔黏膜间的摩擦。
在Pons等的研究中共涉及60个OLP患者，植入199枚种植体，其中有3例OLP相关的口腔鳞状细胞癌。在Hernández等设计的一项前瞻性研究中，共有18个OLP病人植入56枚种植体，种植体成功率为100%，黏膜炎发生率为66.6%，种植体周围炎发生率为27.7%。在Czerninski等回顾性研究中，共14个OLP病人植入54枚种植体，种植体成功率为100%。研究人员还对比了植入与未植入种植体的OLP病人的症状，发现没有明显的统计学差异。以上的研究表明OLP并非种植的禁忌症，OLP患者种植体的成功率也与正常人相当。
López等人的研究发现OLP种植患者黏膜炎、种植体周围炎发生率分别为17.86%和25%，对照组为18%和16%，两者没有明显的统计学差异，表明OLP并非种植体周围炎的风险因素。虽然OLP患者种植体周围炎和黏膜炎的发病率略高于对照组，但是种植体的存在并没有使OLP恶化，有文献报道，种植修复后OLP患者的症状反而得到了改善，分析原因可能是由不良修复体造成的损害得到了解决。一些病例种植体失败不是因为OLP，而是因为患者机能异常，口腔卫生差，牙槽骨质量差。
值得注意的是有些OLP患者需要长期使用激素，这会增加骨质疏松症的风险，降低种植体的成功率。种植手术应该在OLP缓和期进行，此外应特别重视口腔卫生，定期规律的随访，以便及早发现种植体周围感染，恶变，尤其是有吸烟、喝酒、癌症史及潜在恶变的患者。Czerninski、Gallego、Abu各报告了1例发生在OLP患者种植体周围的口腔鳞状细胞癌。
2.舍格伦综合征
舍格伦综合征（Sjogren＇s syndrome，SjS）又名干燥综合征，是一种主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。其中原发性舍格伦综合征在人群中的患病率为0.29%～0.77%，女性多见，发病年龄多在40～50岁。SjS患者唾液腺受累导致口干，烧灼感，疼痛以及吞咽困难，口腔清洁能力下降，口腔菌群也发生了变化。龋失补率明显高于正常人群，但因为义齿固位困难以及佩戴后的疼痛不适又很难接受传统的义齿修复。Payne等在3个SjS患者口内植入26个种植体，成功率为88.4%。Binon报道了1例67岁男性SjS患者，接受6个种植体支持的覆盖义齿修复，并跟踪随访13年，患者的美观和功能都得到了明显改善。
在Korfage等的回顾性研究中，50个SjS患者接受了种植修复，在平均46个月的随访期内，种植体周围炎的发生率为14%，种植体成功率为97%，并且患者的满意度都很高。虽然病例有限，但以上研究表明相比传统修复，SjS患者对种植修复的满意度更高，且种植体的成功率也与正常人群相当。需要注意的是SjS唾液分泌少增加了生物膜相关的种植体周围炎和种植体周围组织疾病的易感性。此外对于严重的SjS患者，还要评估手的活动能力，因为患者必须有足够的能力维持口腔卫生。
3.外胚层发育不全综合征
外胚层发育不全综合征（ectodermaldysplasia，ED）是一种以毛发、汗腺、牙齿等外胚层来源的组织发育不全或形态缺陷为特征的先天性遗传性疾病，其发病率为1:10000-1:100000，男性多见。ED患者常伴有面部和牙齿发育畸形，如无牙或缺牙、融合牙、锥形牙、釉质发育不良、牙间隙、牙槽嵴发育不良等，采用义齿恢复患者的外形及口腔功能非常必要。但是由于ED患者牙槽骨严重萎缩、唇部肥厚、舌体肥大及没有牙齿咀嚼经验等特点，采用传统修复体固位困难，不稳定，并随年龄增长常需重作义齿。目前认为种植修复是比较理想的修复方式，但也存在着种植体初期稳定性不足，患者年龄小，种植时机的选择等问题。
在吴轶群等的1项前瞻性临床研究中，利用骨增量结合颧种植体和传统种植体进行口腔功能重建，治疗10例成年ED患者，术后效果良好，种植体成功率为88.75%。张庆福等对1例牙槽骨重度萎缩的ED患者，通过自体髂骨游离移植、引导骨再生技术结合种植固定桥修复方法恢复患者牙列缺损。在Bergendal等的研究中21位5～12岁的患者植入了33枚种植体，成功率仅为35.7%。失败的原因在于患者嘴巴小且骨量不足。在Sweeney等对14位患者的研究中，17～20岁进行上颌重建，12～20岁进行下颌重建，成功率分别为80%和91.3%。下颌的成功率高于上颌，成人高于儿童。
对于ED患者，种植体的植入时机，植入部位必须慎重考虑。尤其对处于生长期的ED患者，虽然早期治疗意义重大，可以促进面部及颞下颌关节发育，促进说话咀嚼吞咽功能的发育，但是随着生长发育也存在着种植体移位的风险。现在种植的年龄仍存在争议。Imirzalioglu等建议无牙合3岁就可以开始种植，缺牙患者可以推迟到12岁。上颌建议等待生长发育停止后，一般17岁以后种植。而Percinoto等不建议对生长期儿童进行治疗，除非是特别严重的病例。ED患者种植的另一个难点在于骨量不足，特别是上颌骨。文献中建议采用骨移植，引导骨组织再生，上颌窦提升等技术增加骨量，使患者牙槽骨实现宽度、高度上的增量和上下颌牙槽骨空间位置的改善，然后在上下颌骨牙槽骨植入种植体进行修复。
4.大疱性表皮松解症
大疱性表皮松解症（epidermolysis bullosa，EB）较少见，多为先天性家族遗传性皮肤病。除皮肤、指趾甲损害外，还有不同程度的口腔黏膜损害，以营养不良型多见和严重。EB患者受到轻微的摩擦创伤都会造成糜烂溃疡和大疱，重者可见牙槽骨吸收，伸舌受限，前庭沟狭窄，小口畸形等，因此很难接受传统义齿修复。在Candel-Marti等的研究中16个EB患者植入92枚种植体，成功率为75～100%。在12～108个月的随访期内，86.7%的患者因义齿摩擦生成溃疡，但是种植体周围未发现炎症或大疱。需要引起注意的是，手术局部麻醉、切开翻瓣、盐水冲洗都可能会刺激黏膜形成大疱。EB患者进行种植修复，生活质量得到了明显改善。
5.系统性硬化病
系统性硬化病（systemic sclerosis，SSc）是一种以皮肤变硬和增厚为主要特征的结缔组织病，女性多见，发病年龄多在30～50岁。口腔表现为口干，张口受限，舌系带变短，牙周间隙增宽，牙龈退缩，牙齿脱落，牙槽骨萎缩等。SSc患者口腔疾病的治疗受限于张口受限和僵硬的舌头，此外手部的畸形也削弱了患者清洁口腔的能力。传统的可摘义齿修复可能因为缺乏义齿承托区，边缘封闭区改变，没有足够的基牙而导致失败。种植修复虽能在一定程度上避免活动义齿的缺点，但也受限于患者的口腔情况。文献中SSc患者种植修复的报道极少。Zigdon等报道了1例12枚种植体支持的全口固定修复。
综上所述，对于口腔黏膜病人而言，种植修复是一种可靠的治疗选择，有很高的成功率，口腔黏膜病不应被视作是种植的禁忌症。但是目前还没有相应的治疗指南，口腔黏膜病人的种植现在应遵循正常人群的治疗指南。而且长期随访是必须的，以便于监测种植体以及黏膜病的发展情况。
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