口腔种植中的抗生素应用

口腔种植中的抗生素应用
2015年欧洲骨整合协会（European Association for Osseointegration，EAO）会议共识中提出，在简单的口腔种植病例中预防性使用抗生素并无明显收益；但在复杂情况下，如需骨移植时，则不能忽略抗生素的预防性使用。目前在口腔种植过程中，抗生素的使用非常普遍，对于如何规范使用抗生素尚无统一标准。现对口腔种植过程中不同情况下抗生素的使用方法进行综述和介绍。
一、预防性使用抗生素
口腔种植过程中感染的风险受患者个体因素、种植体植入程序和手术团队无菌操作影响。虽然较多医师认为，在口腔种植过程中使用抗生素并非必要，但为了减少纠纷，临床工作中仍存在过度使用抗生素的现象。健康人群进行常规种植手术时使用抗生素是否有效，仍然存在争议。目前口腔临床工作中，有过度使用抗生素的趋势，如在无需抗生素辅助的拔牙等治疗中使用抗生素。我国2015年修订的《抗菌药物临床应用指导原则》中提出，清洁-污染手术（Ⅱ类切口）在术前通常需预防性使用抗生素；同时明确规定，口腔颌面外科手术及异物植入术均需预防性使用抗生素。口腔种植术作为清洁-污染手术，有必要预防性使用抗菌药物。但美国心脏联合会（American Heart Association，AHA）指南《prevention of infective endocarditis（2007）》、英格兰和威尔士的国家健康和临床研究所发行的指南中均缩减了在健康人群中预防性使用抗生素的条件。因此，在口腔种植治疗中是否需要使用，以及如何使用抗生素尚需更多关注。
1．预防性使用抗生素对种植成功率的影响：
口腔种植手术前后使用抗生素，可减少种植失败率。在过去十多年里，学者一直尝试评估抗生素是否影响口腔植入物的存留。Laskin等对种植术后患者进行3年随访，发现使用抗生素后种植成功率较高。Esposito等分析认为短期使用抗生素，如植入前1 h口服阿莫西林2 g或术前1 h口服阿莫西林1 g并在术后口服阿莫西林500 mg，4次/d，2 d，可显著降低种植早期失败率。Krasny等的研究也提示预防性使用抗生素可提高种植成功率。但也有部分研究得到相反结论。Morris等通过种植术后5年随访发现，术前使用抗生素并不能显著提高种植体的存留率。Gynther等、Lockhart等以及Ahmad和Saad也认为抗生素的使用不能显著改善种植体的存留。鉴于此，有学者对已有研究结果进行Meta分析。Lund等[分析认为预防性使用抗生素仅能降低2%的种植体失败率；而Chrcanovic等发现预防性使用抗生素减少了种植手术45%的失败率，但同时研究还显示预防性使用抗生素不能减少术后感染的风险，现有研究尚无法解释预防性使用抗生素降低失败率的原因。
2．不同口腔种植手术中抗生素的预防性使用：
（1）中度感染风险情况下抗生素的预防性使用：如即刻种植体植入。Resnik和Misch推荐术前加量使用抗生素联合术后口服1个剂量抗生素。1个剂量抗生素指以下药品及剂量任选其一：口服阿莫西林2 g，头孢氨苄2 g，克林霉素600 mg，阿奇霉素或克拉霉素500 mg。对于不能口服用药者，可选择肌注或静脉注射阿莫西林2 g，头孢唑林1 g，头孢曲松钠1 g，或克林霉素600 mg。除使用抗生素外，还需用0.12%醋酸氯己定溶液每天含漱2次，直到拆除缝线。Zancope等推荐如下的抗生素使用方案：术前2 h口服阿莫西林2 g，术前15 min用0.12%醋酸氯己定溶液漱口。术后给予镇痛及抗炎治疗，可根据具体情况调节药物用量。如口服阿莫西林375 mg，3次/d，持续5 d。同时使用0.12%醋酸氯己定溶液含漱，2次/d或3次/d，持续2周。
（2）中至高度感染风险情况下抗生素的预防性使用：多枚种植体或涉及广泛的软组织损伤；或多枚即刻种植体和需要人工生物膜的骨移植。若满足以上任意一者，即可按下述方案处理。Resnik和Misch推荐术前加量使用抗生素和术后3 d每天1个剂量抗生素，同时使用0.12%醋酸氯己定溶液每天含漱2次，直到拆除缝线。2015年美国一项对口腔颌面外科医师的调查显示，目前最常见的用药方案是术前1 h口服阿莫西林2 g，术后口服阿莫西林500 mg，3次/d，持续5 d。
（3）高度感染风险情况下抗生素的预防性使用：术中植入体与上颌窦底部相通，包括所有涉及上颌窦提升的手术、使用自体骨移植或手术方式与前两者相同、但创面大的患者。推荐术前加量使用抗生素，术后5 d每天1个剂量抗生素，同时使用0.12%醋酸氯己定溶液含漱，2次/d，直至拆除缝线。特殊情况下可适当延长抗生素使用时间，如口服阿莫西林或克拉维酸钾每次500 mg，4次/d，持续6~7 d；0.12%醋酸氯己定溶液含漱，2次/d，持续7 d。
3．拟行种植手术的感染性心内膜炎患者的预防性用药：
AHA将侵入性口腔治疗进行如下定义：所有涉及牙龈组织或根尖周区域、需口腔黏膜翻瓣的口腔手术。毫无疑问，种植手术属于侵入性口腔治疗。一般认为，侵入性口腔治疗引起的菌血症可导致感染性心内膜炎。
AHA指南《Prevention of infective endocarditis（2007）》提示，有患感染性心内膜炎风险的患者在接受侵入性口腔治疗时需预防性使用抗生素。我国现行《抗菌药物临床应用管理办法（2012年版）》中提出，心内膜炎高危患者（既往有感染性心内膜炎病史或心脏移植术后发生瓣膜病变的患者等）在接受口腔操作前，应服用阿莫西林或氨苄西林（青霉素过敏者用克林霉素）。目前，在术前30~60 min使用青霉素衍生物（如阿莫西林），仍是预防性使用抗生素的主要方法。
而在英格兰和威尔士的国家健康和临床研究所发行的指南中，预防性使用抗生素不再被用于心内膜炎高危患者。学者认为，日常生活中，如进食和刷牙所产生的菌血症比侵入性口腔治疗产生的一过性菌血症引起感染性心内膜炎的风险更高。减少使用抗生素，目前尚未被大众接受。尤其当考虑到大部分研究结果显示，在口腔侵入性治疗中，预防性使用抗生素能显著减小产生菌血症的风险。
4．拟行种植手术的人工关节置换术后患者的预防性用药：
感染是人工关节置换术后患者最严重的并发症，对患者意味着疼痛、功能丧失、再次手术及治疗花费增加等，常需将所有假体取出，对医师则意味着手术失败以及复杂的感染处理。而关于人工关节置换术后患者行口腔治疗前是否应预防性使用抗生素预防人工关节感染，已经争论了几十年。口腔种植作为一种侵入性口腔治疗，其高风险性使医师更应关注人工关节置换术后患者的口腔种植感染控制。
美国矫形外科学会联合美国牙科学会在2009年发布的关于人工关节置换术后患者抗生素预防的信息声明中提出，所有人工关节置换术后患者在口腔治疗前应预防性使用抗生素。美国牙科学会2014年选定的专家小组对接受口腔治疗的人工关节置换术后患者的预防性抗生素使用制定了循证临床实践指南。指南中指出，一般情况下，没有必要在口腔治疗前对人工关节置换术后患者使用抗生素，临床工作中应结合医师的专业经验和患者需求判断是否需要预防性使用抗生素。抗生素使用标准的改变主要源于多项研究显示，口腔治疗与人工关节感染并不存在明显联系。其中Skaar等的研究更包括了侵入性口腔治疗。但Jacobson等的研究却得出与其他学者相反的结论，但他并未提到口腔治疗的类型，也未对患者年龄、性别、吸烟史、用药史等作出说明。这种方法的局限性影响了结果的有效性和普遍性。鉴于上述多数研究显示侵入性口腔治疗与人工关节感染无明显关系，目前学界倾向于认为，在口腔种植中没必要为了预防人工关节感染而使用抗生素。
二、种植体周围感染的处理
种植体周围炎是种植体植入后的常见并发症，其治疗和维护非常重要。累加阻断性支持治疗（cumulative interceptive supportive therapy，CIST）是一种治疗策略，其依靠临床和影像学诊断，根据感染的范围和严重程度决定治疗方案，从而阻止种植体周围感染进一步加重。Mombelli和Lang提供了一个CIST表格，可作为种植修复后维护及治疗的参考。
CIST主要包括机械治疗、杀菌治疗、抗生素治疗及后续采用切除性或再生性手术处理骨缺损。若患者探诊出血阳性，种植体周探诊深度≥6 mm（伴或不伴溢脓），但没有影像学骨吸收征象的位点，这种情况下抗感染治疗必须包括应用抗生素以去除或减少该处的病原微生物。应用抗生素前，须先行机械清创和杀菌治疗。杀菌治疗后10 d内使用覆盖厌氧菌的抗生素，可全身给药或局部控释给药，控释给药的治疗效果与全身应用抗生素的效果相同。具体建议：①全身应用奥硝唑（500 mg，2次/d）或甲硝唑（250 mg，3次/d），共10 d；或甲硝唑（500 mg，1次/d）与阿莫西林（375 mg，1次/d）联合使用10 d。②局部应用控释抗生素。
需行切除性或再生性手术治疗时，必须保证种植体周围的感染已得到控制。种植体周围炎的再生性手术治疗一般采用标准的引导骨再生（guided bone regeneration，GBR）术式。术前准备包括清洁种植体和尽量消除软组织炎症。围手术期抗生素的使用如下：术前2 d口服抗生素，可选用甲硝唑、阿莫西林等；术后口服阿莫西林500 mg或克拉维酸钾125 mg，3次/d，并每天用0.12%醋酸氯己定溶液漱口，持续7 d；同时口服布洛芬600 mg，3次/d，持续4 d。或者术前1 h口服2 000 mg阿莫西林，若阿莫西林过敏则改用600 mg克林霉素。术后口服阿莫西林500 mg，3次/d，共10 d或者服用克林霉素150 mg，4次/d，共10 d。每天用0.12%醋酸氯己定溶液漱口，2次/d，持续2周。
三、上颌窦底提升术后感染的抗生素使用
上颌窦底提升术可能存在各种术后并发症，术后感染是不可忽视的并发症。根据文献报道，上颌窦底外提升术后感染较内提升术常见。一般厌氧菌感染时则口服克林霉素300 mg和甲硝唑250 mg，用以治疗上颌窦底提升术后感染。若病原菌为麻疹孪生球菌，则术后口服克林霉素500 mg，2次/d，连续15 d。若感染控制不佳，则可在内窥镜下取出植入的移植物并清除感染组织，术后静脉滴注万古霉素1 g，2次/d，同时每天静脉滴注利福平600 mg，1次/d，共15 d。Alkan等曾报道1例上颌窦底内提升术后感染的病例，给予患者阿莫西林和克拉维酸钾口服，2 g，2次/d，同时口服扑尔伪麻片60 mg，1次/d，持续10 d，急性炎症消除。
综上所述，目前，我国抗生素使用不合理的现象十分普遍。就口腔种植而言，使用抗生素似乎成了一个约定俗成的规则。抗生素在口腔种植中的具体用法目前并无统一标准，上述所提到的用法用量在临床中也不能生搬硬套。能否合理地预防性使用抗生素应建立在术前对感染风险的准确评估、医师的专业判断和患者的需求上。术前评估时需考虑患者个体的特殊性及种植体植入程序的风险后作出合理的用药方案。对于术后感染的病例，应准确判断病情，及时准确处理用药。但口腔种植中的抗生素使用，目前尚需更多大样本的临床研究，以建立详尽准确的用药指导。

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